NIMV nell’insufficienza ipossiemica postoperatoria
A.O.R.N. “V. Monaldi”
Corso teorico-pratico
La ventilazione non-invasiva:
dall’area critica al domicilio4-5 aprile 2005
2-3 maggio 2005
6-7 giugno 2005 P.Latina,C. Scarpati, F. Esposito, P.Murino, A. Corcione
NIMV nell’insufficienza ipossiemica postoperatoria
A.O.R.N. “V. Monaldi”
Corso teorico-pratico
La ventilazione non-invasiva:
dall’area critica al domicilio
4-5 aprile 2005
2-3 maggio 2005
6-7 giugno 2005 P.Latina,C. Scarpati, F. Esposito, P.Murino, A. Corcione
NIMV NELL’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA IPOSSIEMICA NEL POSTOPERATO
1935
Barach, Martin ed Eckman sperimentano l’uso della NIMV nel trattamento dell’edema polmonare acuto (1)
Fine anni ’80
La NIMV si afferma nel trattamento dell’insufficienza cronica riacutizzata (2.3)
Attualmente è ancora controverso l’uso della NIMV nel trattamento dell’insufficenza respiratoria ipossiemica non ipercapnica, anche se il livello di evidenza di un suo reale beneficio è in progressivo incremento (4,5,6 )
IPOSSIEMIA EMBOLIA
POLMONARE CPE FIBROSI
POLMONARE ARDS POLMONITE DA
INALAZIONE ATELETTASIA POLMONITE
NOSOCOMIALE CONTUSIONI
POLMONARI Cause di ipossiemia
Atelettasie polmonari
Rappresentano una delle cause più importanti di ipossiemia postoperatoria e sono presenti già dal primo giorno dell’intervento fino alla 5° o 6°giornata postoperatoria (7, 8 ).
Fattori influenti sono:
l’età del paziente;
la durata dell’intervento chirurgico;
il tipo di anestesia ed in particolare la terapia antalgica intra e postoperatoria(9,10).
Insufficienza respiratoria ipossiemica: segni e sintomi
Dispnea
Cianosi (difficilmente rilevabile sePaO2 > 60mmHg )
Tachicardia
Ipertensione
Vasocostrizione cutanea e viscerale
Vasodilatazione cerebrale
Aumento del flusso ematico polmonare
Aumento delle resistenze del piccolo circolo
Aumento PAP e CPC
Materiali e metodi
Lo studio prospettico osservazionale è stato condotto su 98 pazienti, sottoposti ad interventi di chirurgia maggiore (generale, urologica, ortopedica,vascolare), afferenti alla TIPO dell’A.O.R.N “Monaldi” di Napoli con diagnosi di insufficienza respiratoria acuta ipossiemica non ipercapnica successiva all’estubazione e manifestatasi dopo circa 60 min di respiro spontaneo con maschera Venturi ad una frazione inspiratoria di O2 di 0.3
I pazienti sono stati suddivisi a random in due gruppi:
Gruppo M comprendeva 48 pz. che ricevevano 02 attraverso maschera Venturi.
Gruppo N (NIMV) comprendeva 50 pz che effettuavano Cpap + PSV attraverso maschera facciale o Helmet.
Obiettivo Dimostrare che l’uso precoce della NIMV nel postoperato ipossiemico:
Aumenta la capacità funzionale residua e la compliance polmonare
Migliora gli scambi gassosi
Riduce il lavoro dei muscoli respiratori
Evita il ricorso all’IOT
Riduce il rischio di complicanze infettive
( VAP, sinusiti)
Riduce la permanenza in ICU
Criteri di ammissione alla NIMV
Età compresa tra 18 e 85 anni
ASA I – III
Pz collaborante
Distress respiratorio
Fr > 25-30 atti/min
Rapporto PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg
Normocapnia
Uso dei muscoli respiratori accessori (segno di Hoover o di Campbell)
Criteri di esclusione dalla NIMV
Compromissione dello stato neurologico (scala di Kelly>3)
GCS < 12
Assenza di riflessi di protezione delle vie aeree
Emergenze chirurgiche
Emorragia digestiva in atto
Traumi facciali o fratture della base cranica
Recente chirurgia esofago-gastrica
Instabilità emodinamica: aritmie, ipotensione severa (p.sistolica<80mmHg), IMA, angina instabile
pH < 7.30
pCO2 > 50
Scelta dell’interfaccia
La scelta dell’interfaccia : maschera o helmet va fatta in modo da garantire il massimo confort
al paziente ( fig.1) possibilità di parlare e relazionare impossibilità di parlare possibilità di alimentarsi e di bere impossibilità di alimentarsi e di bere tensione ascellare tensione nucale sinusalgia ed otalgia sinusalgia no congestione e/o ulcerazioni nasali congestione e/o ulcerazioni nasali >complance < compliance > confort < confort > Spazio morto < spazio morto < aerofagia > aerofagia < perdite > perdite si in alterazioni e trauma facciale no in alterazioni e trauma facciale Helmet Maschera facciale
La scelta dell’interfaccia è fatta in modo da garantire il m
Impostazione parametri
( Fig.2 ) PS 8 -10 cm H20 con incrementi successivi di 2 cm H20 titolati ad un VTe di 7 -8 ml/Kg ,senza superare i 20 cm H20 per evitare distensione gastrica
FiO2 0,5 con incrementi successivi fino ad ottenere Sat 02 > 90%
Peep 3 – 4 cm H20 fino a 10 cm H20
o
Monitoraggio
Obiettività clinica
Valutazione gravità del pz nelle prime 24 ore (APACHE e SAPS )
EGA dopo ogni variazione di Fi02 e di modalità ventilatoria e comunque almeno 2 volte nelle 24 ore
Pulsossimetria –ECG – PA
Monitoraggio funzione ventilatoria
Risultati
1.8% 2.2% Reintervento chirurgico % 1.8% 7.5% Sepsi % 2.8% 10.6% Infezioni % 1.8% 9.5% Polmoniti % 10±5 15±7 Degenza in ospedale (giorni) 30±12 70±50 Degenza in ICU (ore) 17±27 38±25 PaO2/FiO2<200mmHg(tempo in ore) 2.8% 15% Necessità di intubazione % Gruppo N Gruppo M
% complicanze nei due gruppi
Conclusioni
Questo studio dimostra che l’uso precoce della NIMV,nell’insufficienza respiratoria ipossiemica normocapnica postoperatoria:
aumenta la Pa02 ,migliorando la ventilazione alveolare,
il rapporto V/Q e la diffusione di ossigeno
aumenta la Sv02 riducendo il consumo di ossigeno
aumenta la capacità funzionale residua e la compliance polmonare
previene l’intubazione
riduce l’incidenza di complicanze
riduce la permanenza in ICU
migliora l’outcome.
Bibliografia
1) N. Kramer, T.J.Meyer, J. Meharg, et al:”randomized,prospective trial of non
invasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure.”
Am.J.Respir.Crit.Car*eMed.1995 ;151:1799-1806.
2)M. Vitacca, F.Rubini, K.Foglio ;”non invasive modalities of positive ventilation improve
the outcome of acute exacerbation in COLD patients.” Intens. Care Med., 1993; 1:456-461.
3)Brochard L., Mancebo J, et al :“non invasive ventilation for acute exacerbations of
chronic obstructive pulmonary disease,” N Engl J Med. 1995 Sep 28;333(13):817-22
4)British Toracic Society standards of Care Committee:” non invasive ventilation in acute
respiratory failure” Torax 2002, 57:192-211
5)G.Foti, et al “ Helmet Cpap in acute respiratory failure”Minerva Anest. 2002,set 68(9)411-48
6)Wysocki M, Antonelli M:”non invasive mechanical ventilation in acute hypoxaemic
respiratory failure” Eur Respir J. , 2001Jul;18(1):209-20.
7)Hall JC et al “ prevention of respiratory complications after abdominal surgery- a
randomized clinical trial” Br Med J1996; 312:148-52
8)Stiller KT, Grake T, et al “acute lobar atelectasis:a comparison of two chest phisiotherapy
regiments” Chest 1990; 98:1336-40
9) Delclaux C,L’Her E et al “treatment of acute hypoxemic nonhypercapnic respiratory
insufficiency with continuous positive airway pressure delivered by a face mask. A randomized
controlled trial”. Jama 2000; 284:2352-2350.
10)Christensen EF, Shultz P et al “:postoperative pulmonary complications and lung f...
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